Nama Beasiswa *
           

1. Data Calon Peserta Beasiswa Program Beasiswa S2 Kemkominfo

Nama Lengkap *
Jenis Kelamin *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
Jenis Kartu Identitas *
No. Identitas *
Alamat Rumah *
Kode POS
Kabupaten/Kota *
Propinsi *
Status Perkawinan *
Telepon *
Fax (0 jika tida ada)
HP *
Email (contoh: andre123@yahoo.co.id) *
No. Paspor (0 jika tida ada)
Apakah Anda Penyandang Disabilitas ? *
jika ya,sebutkan Jenis Disabilitas

2. Latar Belakang Pendidikan

Strata 1 *
Universitas
Jurusan     
Tahun Lulus
IPK/Nilai Akhir

3. Kemampuan Bahasa Asing

Jenis Tes (contoh TOEFL) *
Nilai
Tanggal Tes
Lembaga yg Mengeluarkan *

4. Tes Potensi Akademik (TPA)

Nilai TPA (Wajib diisi bagi yang belum memiliki LoA )
Tanggal Tes *

5. Negara Pilihan & Pilihan Kelompok Bidang Studi

Negara *
Pilihan Universitas - bidang studi *
     

6. Surat Telah Diterima di Universitas

Letter of Acceptance *

7. Data Pekerjaan

Status Pegawai *
Unit Kerja & Instansi *
Tipe Organisasi *
Nomor Induk Pegawai (untuk PNS, TNI, Polri)
Pangkat/Golongan (untuk PNS, TNI, Polri)
Alamat Kantor *
Kode POS
Kabupaten/Kota *
Propinsi *
Telp. *
Fax *
Email (contoh rizal@yahoo.com) *
Masa Kerja / Tahun Kerja
Jabatan terakhir

8. Beasiswa Lain yang sedang didaftar

Nama Beasiswa

9.Beasiswa yang pernah diterima (jika ada)

Nama Beasiswa Tingkat Pendidikan Tahun Lembaga

10. Penghargaan yang pernah diterima (jika ada)

Nama Penghargaan Tahun Lembaga yg mengeluarkan

Upload Pasfoto Terbaru berwarna (max 500 kb) *

Tambahkan Pasfoto dengan format file JPG, JPEG, PNG atau GIF
Data dapat diubah setelah Anda menekan tombol SIMPAN
Data tidak dapat diubah setelah Anda menekan tombol DAFTAR  
*) Wajib di isi
*) Silahkan Unduh berkas lampiran berikut :

1. Surat Izin Atasan
2. Surat Rekomendasi
3. Motivational Statement